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如何保存男性生育力,看看指南怎么說

2021-05-13 11:20:13梅斯醫學
核心提示:目前臨床存在生育力保存適應證 不明確,凍存管理不規范以及臨床結果良莠不齊等諸多問題。

近年來,國內男性生育力保存(male fertility preservation,MFP)是領域取得重要進展,已經建立超細麥管和超薄片法等凍融稀少(單)精子體系,并 出生了健康子代。這些技術的發展,為實施ART 的男性不育患者,尤其是嚴重少、弱、畸形精子癥患 者帶來福音。但目前臨床存在生育力保存適應證 不明確,凍存管理不規范以及臨床結果良莠不齊等諸多問題。因此,為規范MFP的臨床應用原則和路徑,設立標準化生育力保存工作流程,為臨床醫師提供指導和參考,更好為患者提供科學有效的生育力保存服務。

本共識由中國醫師協會生殖醫學專業委員會委 托男科學組,組織專家成立編委會,內容涉及MFP的各個方面,包括MFP的適用人群、MFP前的準備、不同樣本獲取的方法及具體凍融方法、凍存樣本保存方法以及 MFP相關的質量控制與倫理問題等。本共識重視規范 MFP的應用范圍,同時聚焦精子冷凍、復蘇過程及質量控制。

1.MFP的適用人群

MFP是應對男性不育的重要策略,目的是為有需求的男性提供生育力保存,為男性在實施影響生育診斷與治療前或暴露前保存生育力,為在未來生育時提供可用精子。

MFP的適用人群主要適用人群:(1)對于青春期后和成年男性腫瘤患者,強烈推 薦其在治療前咨詢人類精子庫或輔助生殖機構男科 醫師,及時進行生育力保存,建議生育力保存在人類 精子庫進行:男性腫瘤患者的生育能力會有不同程度損傷。(2)對于青春期前男性腫瘤患者,建議其在治 療前評估其治療方案對生育力的影響,在充分保證 患者權益的條件下,可行生育力保存;對于無法獲 取精液的兒童,可考慮凍存其睪丸組織(或精原干細胞)。(3)取精困難和需采用手術取精者,推薦該類 患者提前進行生育力保存:部分患者在實施 ART 治療時,可能會出現取精困難或因個人因素[如體 外受精(in vitro fertilization,IVF)當日無法來醫院取精]等,推薦患者提前進行精液冷凍保存。(4)患有影響男性生育力的自身免疫疾病者、 高危職業人群,經人類精子庫或輔助生殖機構男科 醫師進行生育力評估后,推薦實施生育力保存:某 些自身免疫疾病,如系統性紅斑狼瘡,可能引起精 子質量下降;還有一些自身免疫疾病,如腎小球腎 炎、強直性脊柱炎、炎癥性腸病等,在治療過程中使 用具有生殖毒性的藥物會影響精子質量。(5)其他有生育力保存需求男性,經人類精子 庫或輔助生殖機構男科醫師評估后,可行生育力保 存:男性的生育能力會受到年齡等因素的影響。

2. MFP準備

強烈推薦患者在進行生育力保存前,必須簽署知情同意書,并進行精液質量、性傳播 疾病檢查,必要時進行染色體核型分析等檢查。推 薦嚴重少、弱精子癥和顯微取精患者在取精前或手 術前進行適當的對因與對癥治療,可以改善精子質量。

3. 生育力保存的凍存樣本獲取

(1)對成年腫瘤患者和 ART 治療前凍存精子 患者,若精液中有足夠數量的精子冷凍,強烈推薦 手淫取精行精子冷凍保存;取精困難時,推薦服用 磷酸二酯酶 5 型抑制劑,有利于勃起射精,提高取精成功率:成年腫瘤患者在放化療之前,多數精液 中有足夠數量的活動精子供冷凍,強烈推薦手淫取 精用于生育力保存;部分放化療后患者可能出現精 子質量明顯下降,推薦盡快冷凍保存殘留的少量精 子。對于絕育術前或擔心取精日取精困難者,推薦 常規手淫取精,對無禁忌證者可以適當輔助藥物治 療,提高取精成功率。

(2)梗阻性無精子癥(obstructive azoospermia, OA)可選擇在睪丸穿刺/活檢手術時獲取睪丸精子 冷凍保存;行輸精管道復通手術時可選擇留取附睪、 輸精管或睪丸精子冷凍保存以備將來使用;推薦優 先使用睪丸精子:OA在無精子癥中占30%~40%。

(3)NOA患者推薦睪丸顯微取精獲取精子,行 微量精子冷凍保存:NOA患者大部分為睪丸生精功 能障礙,但已有較多證據顯示NOA患者的睪丸內仍 可能存在局灶生精現象。

(4)對給予性心理行為療法及藥物治療無效的 不射精患者,推薦行睪丸穿刺、睪丸活檢取精術、陰 莖震動刺激取精或經直腸電刺激取精:功能性不射 精患者是指手淫可射精,性生活時不能射精,這類 患者可根據手淫取精的精液質量決定何種 ART助 孕[夫精人工授精(artificial insemination by husband, AIH)/IVF/ICSI]方式;對于器質性不射精或者交感 神經損傷(脊髓損傷、腹膜后淋巴結清掃術后、巨結 腸手術、糖尿病等)引起的不射精患者,可直接推薦 行睪丸穿刺、睪丸活檢取精術、陰莖震動刺激取精 或經直腸電刺激取精,也可先給予藥物治療,若藥 物治療無效行前述方法取精。

4. 精液、手術獲取精子和睪丸組織冷凍與復蘇方法

(1)正;蚍菄乐厣偃蹙影Y的精液標本推薦 常規冷凍,推薦使用更安全的不含卵黃液的冷凍保 護劑,程序降溫儀冷凍法和手工液氮熏蒸法均可使 用:推薦使用不含卵黃液的冷凍保護劑實施精子凍 融,降低潛在的動物源性病毒感染機會。

(2)嚴重少、弱精子癥和梗阻性無精子癥行外科手術取精患者推薦采用微量精子冷凍法,可根據 精子數量多少選擇麥管、超細麥管及各種新型冷凍 載體冷凍:嚴重少、弱精子癥患者和無精子癥行外 科手術取精患者可視精子總量,選取麥管、超細麥 管或各種新型冷凍載體行快速冷凍法。

(3)隱匿精子癥、NOA 行顯微外科手術取精患 者獲取的極微量精子推薦行微量精子快速冷凍法 或單精子冷凍:隱匿精子癥、NOA 行顯微外科手術 取精患者獲取的精子數量極少,推薦使用超薄片 (Cryopiece 冷凍片)等新型冷凍載體行單精子或微 量精子冷凍,復溫使用37 ℃的熱礦物油;除了超 薄片以外,文獻報道的單精子冷凍載體還有空透明 帶、Hollow-core Agarose capsules、Cryoloop、Cryotop、 Cell sleeper、Sperm VD、ICSI 針等,但臨床使用價值 均較低。

(4)青春期前腫瘤患者睪丸組織(精原干細胞) 凍存可以為將來生育提供可能:睪丸組織復蘇后的 原位、異位、異體移植,以達到保存、恢復生育力的 策略是目前研究的熱點領域,睪丸組織凍存有良好 的應用前景,但仍處于研究探索階段。

5. 按照人類 ART 質控策略,對 MFP 者樣本實施嚴格管理

(1)MFP的地點應根據患者具體情況選擇人類 精子庫或輔助生殖機構:以短期內不育癥治療為目 的的 MFP可在輔助生殖機構進行;原則上,以 ART 助孕為目的的精液冷凍在輔助生殖機構保存時間 不超過 3 年,如確因治療需要延長保存時間,需要 提交單位生殖醫學倫理委員會討論,以延長保存時 間。對于腫瘤患者和短期內無生育要求男性的生 育力保存應在人類精子庫進行,這有利于長期保存 男性生育力。

(2)MFP的樣本管理推薦使用計算機樣本管理 系統,通過接待、樣本采集與處理、檔案管理、樣本 供給四個工作平臺對樣本采集、凍存、供應進行全 程管理:計算機樣本管理系統應包括接待、樣本采 集與處理、檔案管理、樣本供給四個工作平臺。各 平臺相對獨立,均可單獨工作、互不影響,信息數據 可即時傳輸和共享。

(3)精液或睪丸組織樣本的編號是樣本的標 識,強烈推薦遵循唯一性原則:樣本編號是精液或 睪丸組織樣本的重要標識,應遵循唯一性原則,盡 量精簡,編號長度盡可能保持一致。

(4)凍融精液或睪丸穿刺/活檢組織的復蘇時 機,強烈推薦選擇在人類輔助生殖過程中合適的時 間:一般情況下,通常在 AIH 的授精日、IVF 或 ICSI 的取卵日進行冷凍精液或睪丸穿刺/活檢組織樣本 的復蘇與培養。

(5)復蘇標本的數量,強烈推薦根據人類 ART 診療方案進行選擇,而不應一次性復蘇所有的冷凍 標本:對于有多份冷凍精液的患者,應該根據具體 情況(如AIH或IVF配偶的獲卵數)解凍合適數量冷凍標本,根據解凍的精液質量情況再決定是否再繼 續解凍剩余標本。

(6)對任何開展 MFP 機構,強烈推薦專人管理 液氮罐并監測液氮罐內溫度,并做好記錄,推薦安 裝液氮罐液位報警器:各種樣本儲存罐的形式、用 途、容積各不相同,故樣本儲存罐的管理和編號需 要有專人負責。

(7)所有涉及精液或睪丸組織標本的識別步 驟,強烈推薦雙人核對:涉及精液或睪丸組織標本 的身份識別,包括樣本接收入庫、樣本處理、標注標簽、復蘇樣本及丟棄樣本等步驟,均須雙人核對,核 對過程應登記備案。標本復蘇一次僅處理一份冷 凍樣本,以避免混淆。

6. 冷凍樣本的使用流程:生育力保存標本可能 冷凍保存于人類精子庫或輔助生殖機構,因此標本 的使用按照不同流程處理。

(1)人類精子庫凍存標本使用流程:①用精者 (或監護人)應攜帶夫妻雙方身份證件、結婚證、凍 存標本相關證明到有資質的生殖醫學機構就診,完 成 ART助孕前準備后提交用精申請。②人類精子 庫在收到用精申請后,根據患者治療需要,在使用 精子前的一段時間內向輔助生殖機構發放冷凍標 本,由人類精子庫與輔助生殖機構雙方工作人員共 同核對出庫單與樣本標簽信息,使用精子當日由輔 助生殖機構工作人員解凍精液,并留存精液保存 卡。③使用機構應與人類精子庫簽訂精液使用協 議,以確保精液的安全性、信息反饋的可靠性;另 外,提供精液標本的同時,應提供用精者的檢測報 告及精液質量信息。

(2)輔助生殖機構凍存標本使用流程:患者夫 婦應攜帶雙方身份證、結婚證原件到有資質的輔 助生殖機構就診,根據具體病情需要在該輔助生 殖機構凍存精液;患者在確定使用精子或睪丸穿 刺/活檢組織的日期后,攜帶生育力保存證明至輔 助生殖機構相應部門申請使用標本,輔助生殖機 構經雙人核對信息無誤后,復蘇該樣本,并留存樣 本保存卡。

7. 生育力保存專業培訓與質量控制體系的建立:MFP 在不同單位開展的狀況和水平良莠不齊, 這與缺乏專業系統的培訓和質量控制體系密切相關。

(1)MFP 基礎理論與實踐技能培訓:強烈推薦 工作人員掌握精子發生和男性不育發病機制、精子 冷凍的低溫生物學相關基礎理論知識,參加專業的 MFP 的培訓班,掌握不同來源精子樣本的冷凍方 法;工作人員應能根據自精凍存者精液或睪丸組織 內存在精子的數量,選擇適當的冷凍載體,包括冷 凍管、麥管、超細麥管與超薄片等。實驗室技術人 員經過以上培訓和相應操作能力考核合格后方可 上崗。

(2)質量控制體系的建立 ①精液冷凍復蘇率的質量控制:應嚴格按照 《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊(第五版)》 和《人類精子庫基本標準和技術規范》的要求,進行 精液分析和精液冷凍。②樣本冷凍相關的儀器、試劑、耗材的質量控 制:應選用具有注冊證、質量可靠的試劑和耗材。 不同批號、同品牌的冷凍保護劑使用前,需與在使 用的冷凍保護劑進行性能比對,兩者性能一致方可 使用;取精杯、冷凍管、麥管及分裝吸管等所有與精 液接觸的耗材,在使用前必須做精液容器相容性試 驗,明確檢測耗材對精子無毒性后方可使用。定期 對儀器設備進行校準,對實驗室環境進行檢測。

8. MFP涉及的主要倫理問題

(1)男性行生育力保存時,需遵循知情同意、自 愿、保密、倫理監督及非商業化的原則,充分保障生 育力保存者及其子代的權益 。

(2)有生育力保存需求的男性均擁有保存生育 力的權利,建議其在行生育力保存前咨詢人類精子 庫或輔助生殖機構男科醫師,并簽署知情同意書。 選擇生育力保存方式時,建議成年男性首選存貯精 液;未成年男性在其監護人同意的情況下,凍存精 液或考慮凍存睪丸組織(或精原干細胞)。

(3)強烈建議成年男性在行生育力保存之前, 約定其保存的精子和睪丸組織的使用范圍,以及未 及時繳納保存費用和保存者死亡等情況下精子和 睪丸組織的處置方法;未成年人保存的精液或睪丸 組織處理,在其未成年之前由其監護人決定,成年 后由其本人決定。進行生育力保存的各種行為 均應符合我國現有的法律法規,必要時咨詢法學及 倫理學專業人員。

(4)關于 MFP 精子保存時限,建議行生育力保 存的男性,在遵守國家法律或法規的前提下,當條件具備時盡早實施生育方案。

因此,MFP的社會需求越來越大,但是我國人類精子 庫和輔助生殖機構在生育力保存的適用人群和精 液樣本凍存的管理方面尚不規范,各地區在稀少精 子凍存技術等關鍵領域水平參差不齊。本共識對 MFP 的適用范圍、冷凍保存技術及管理、樣本管理及倫理問題進行了較為全面討論,凝練形成專家共 識,并推薦 MFP過程中關鍵環節的循證醫學觀點, 供人類精子庫和實施 ART的專業人員及相關科室 專業人員借鑒,為我國 MFP的發展發揮推動作用。 當然,作為一個新興的領域,MFP 還存在諸多技術 難點和生殖倫理問題,需要在今后的臨床實踐中不 斷改進和發展。

原始出處

中國男性生育力保存專家共識編寫組.中國男性生育力保存專家共識.中華生殖與避孕雜志 2021 年3 月第 41 卷第 3 期 Chin J Reprod Contracep, March 2021, Vol. 41, No. 3

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